Objetivo Avaliar a utilidade de um novo método de intervenção multimodal guiado por imagem, permitindo a detecção de áreas epileptogênicas mediante utilização de gamaprobe em comparação à eletrocorticografia intraoperatória. Materiais e Métodos Dois pacientes sintomáticos com epilepsia refratária realizaram ressonância magnética, videoeletroencefalograma, SPECT cerebral, avaliação neuropsicológica e foram submetidos a neurocirurgia usando gamaprobe. Resultados No paciente 1 as contagens radioativas inicialmente estavam no máximo no giro temporal, cerca de 3,5 cm posterior à ponta do lobo temporal esquerdo. Após corticotomia, o gamaprobe apontou o ponto máximo na cabeça do hipocampo, de acordo com os achados de eletrocorticografia intraoperatória. No paciente 2 as contagens foram máximas na região occipital em sua transição com os lobos temporal e parietal (hemisfério direito). Na cirurgia, a área mapeada da atividade epileptogênica na eletrocorticografia foi também delimitada, demarcada e comparada aos dados do gamaprobe. Após a lesionectomia, procedeu-se uma nova radiocontagem no paciente e na peça cirúrgica (ex-vivo). Conclusão A comparação entre os métodos mostrou acurácia praticamente similar. As vantagens do gamaprobe foram a de não ser invasivo, ser de baixo custo e também ser relevante para mostrar a redução da atividade radioativa no local da exérese.

Objective To evaluate the utility of a new multimodal image-guided intervention technique to detect epileptogenic areas with a gamma probe as compared with intraoperative electrocorticography. Materials and Methods Two symptomatic patients with refractory epilepsy underwent magnetic resonance imaging, videoelectroencephalography, brain SPECT scan, neuropsychological evaluation and were submitted to gamma probe-assisted surgery. Results In patient 1, maximum radioactive count was initially observed on the temporal gyrus at about 3.5 cm posteriorly to the tip of the left temporal lobe. After corticotomy, the gamma probe indicated maximum count at the head of the hippocampus, in agreement with the findings of intraoperative electrocorticography. In patient 2, maximum count was observed in the occipital region at the transition between the temporal and parietal lobes (right hemisphere). During the surgery, the area of epileptogenic activity mapped at electrocorticography was also delimited, demarcated, and compared with the gamma probe findings. After lesionectomy, new radioactive counts were performed both in the patients and on the surgical specimens (ex-vivo). Conclusion The comparison between intraoperative electrocorticography and gamma probe-assisted surgery showed similarity of both methods. The advantages of gamma probe include: noninvasiveness, low cost and capacity to demonstrate decrease in the radioactive activity at the site of excision after lesionectomy.

OBJETIVOS: A realização pioneira de cirurgia assistida por detector gama (CADG) para tumores cerebrais, objetivando-se não apenas a identificação do tumor, mas, sobretudo, assegurar-se quanto à sua completa ressecção e estudar a distribuição usual do 99mTc-MIBI no SPECT cerebral de indivíduos normais. MÉTODO: O consentimento informado do paciente e a demonstração do tumor pelo SPECT pré-operatório com MIBI foram os critérios de inclusão adotados para a CADG, a qual foi realizada em um paciente com metástase para lobo parietal direito. O radiotraçador (99mTc-MIBI) foi injetado em uma veia periférica 5 horas antes da cirurgia. Uma relação > ou = 2/1 entre a radiação gama emitida pelo tumor e pelo tecido normal foi considerada como indicativa de presença tumoral. Em um estudo piloto, SPECT cerebral com MIBI foi realizado em cinco pacientes normais. RESULTADOS: O detector gama em muito facilitou a detecção per-operatória do tumor e demonstrou a presença de um pequeno resíduo tumoral após o que se pensou tratar-se de uma completa ressecção; tal resíduo, de outro modo, não teria sido percebido, o que teria impossibilitado sua exérese. Tomografia computorizada pós-operatória confirmou a completa ressecção do tumor. O SPECT com MIBI de indivíduos normais mostrou sua captação pela hipófise, plexo coróide, crânio, couro cabeludo e glândulas salivares, mas não pelo tecido cerebral normal. Não ocorreram quaisquer complicações. CONCLUSÃO: A CADG mostrou-se, em nosso paciente, uma técnica segura e confiável para facilitar a identificação do tumor e para confirmar a presença ou ausência de resíduo tumoral.

OBJECTIVES: The pioneering performance of gamma probe-assisted surgery (GPAS) for brain tumors, aiming not only an improvement of tumor detection, but mainly assurance of its complete removal and the study of the usual distribution of the 99mTc-MIBI in the brain SPECT of normal individuals. METHOD: Patient's informed consent and demonstration of the tumor by the preoperative MIBI SPECT were the inclusion criteria adopted for GPAS, which was performed in one patient with a right parietal lobe metastatic tumor. The radiotracer (99mTc-MIBI) was injected in a peripheral vein 5 hours before the operation. A tumor to-normal tissue count ratio equal to or greater than 2/1 was considered indicative of tumor. MIBI SPECT was performed in five normal individuals in a pilot study. RESULTS: The gamma probe greatly facilitated intraoperative tumor detection (tumor to-normal brain count ratio was 5/1) and indicated a small piece of residual tumor after what was thought to be a complete tumor removal, allowing its resection, which, otherwise, would have been left behind. Postoperative CT confirmed complete tumor resection. The MIBI SPECT in normal individuals showed an increased uptake by the hypophisis, choroid plexus, skull, scalp and salivary glands and absence of uptake by the normal brain tissue. There were no complications. CONCLUSION: GPAS proved to be, in this single case, a safe and reliable technique to improve brain tumor detection and to confirm the presence or absence of residual tumor.

O presente estudo, o maior da literatura, foi realizado para avaliar a eficácia e segurança da lesão unilateral do NST (núcleo subtalâmico) para o tratamento da DP (doença de Parkinson). Entre agosto de 1999 e setembro de 2000, 21 pacientes consecutivos avaliados pré e pós-operatoriamente por um único examinador foram operados. Os seguintes parâmetros foram avaliados: dose diária de levodopa, discinesia induzida pela levodopa, estadiamento da doença, atividades de vida diária e escores motores da UPDRS. RNM e TC estereotáxicas e os efeitos da estimulação com macroeletrodo foram utilizados na determinação das coordenadas do NST. Uma única lesão por radiofrequência foi realizada (60 - 75ºC / 60"). Lesão concomitante de Vim/VOp ipsilateral foi realizada em 8 pacientes. Utilizando-se uma nova técnica, foi possível estabelecer o território do NST lesado cirurgicamente. Os testes estatísticos de Wilcoxon e Mann-Whitney foram aplicados para avaliar os resultados cirúrgicos. Todos os parâmetros avaliados apresentaram melhora sustentada após seguimento médio de 13.5 meses. Recidiva ocorreu em 2 casos. Abolição do tremor e redução da rigidez e bradicinesia contralaterais devem ser considerados como "marcadores" do NST à estimulação. A presença de lesão hiperintensa na RNM pós-operatória precoce parece ser indicadora de mau prognóstico. Os melhores resultados foram obtidos com a lesão do território lateral do NST. Não houve diferença estatisticamente significante entre os subgrupos com e sem lesão concomitante de Vim /VOp. Discinesia ocorreu em 2 casos, prontamente revertida pela lesão concomitante de Vim/VOp. Outras complicações foram transitórias e/ou raras. Concluindo-se, a lesão unilateral do NST é procedimento seguro e eficaz para o tratamento da DP, tratando-se, de uma cirurgia subutilizada para aqueles que não podem arcar com o elevado custo da estimulação cerebral profunda.

The present study, the largest in the literature, was performed to assess the effectiveness and safety of unilateral subthalamic nucleus (STN) lesioning for Parkinson's disease (PD). From August 1999 to September 2000, 21 consecutive patients evaluated pre- and postoperatively by a single examiner were operated. Levodopa intake and dyskinesia, Hoehn & Yahr, Schwab & England and UPDRS motor scores were recorded. Stereotactic CT and MRI and the effects of macrostimulation were used to determine STN coordinates. A single radiofrequency lesion was made (60-75ºC/60"). Concomitant ipsilateral Vim/VOp lesions were made in 8 patients. Using a new technique, we were able to determine the territory of STN involved by the surgical lesion. The Wilcoxon and Mann-Whitney statistical tests were applied to evaluate the surgical results. All recorded parameters showed stable improvement after a mean follow up of 13.5 months. Recurrence occurred in two patients. Contralateral tremor arrest and decrease of rigidity and bradykinesia should be regarded as STN hallmarks to stimulation. Hyperintense lesions in the early-phase MRI seem to be a poor prognostic factor. Lateral territory lesioning correlates with better results. There was no significant difference between the cohorts with and without a Vim/VOp lesion. Dyskinesias happened in two patients (promptly abolished by a Vim/VOp lesion). Other complications were transient and/or rare. In conclusion, STN lesioning is a safe and very effective procedure to treat PD and probably an underutilized operation for those who can not afford the costs of DBS.

A estimulação cerebral profunda (ECP) de sítios cuja estimulação elicita parestesia (núcleo talâmico ventrocaudal - VC, lemnisco medial - LM e cápsula interna - CI) é um dos poucos métodos atualmente disponíveis para o tratamento do elemento constante da dor por injúria neural (DIN). Revendo os primeiros 60 pacientes com DIN submetidos à ECP na Division of Neurosurgery, Toronto Hospital, University of Toronto, no período 1978/ 1991, observamos que 6 destes pacientes apresentaram parestesia dolorosa à estimulação de VC/LM/ CI, prevenindo a definitiva implantação do sistema em todos eles e totalizando 15% (6 dentre 40) das falhas em nossa série. Em uma tentativa de se melhorar a seleção de pacientes para a ECP e, com isto, seus resultados globais, revimos nossos casos, considerando uma série de parâmetros, de modo a determinar os fatores de risco para parestesia dolorosa. Os resultados mostraram que esta resposta à estimulação de VC/LM/CI é exclusiva de pacientes com dor central cerebral, secundária a lesão supratentorial, apresentando dor evocada como parte do quadro doloroso. Nem todos os pacientes com estas características, porém, apresentavam parestesia dolorosa. O estudo comparativo destes dois subgrupos (dor central cerebral + dor evocada + parestesia dolorosa e dor central cerebral + dor evocada + parestesia dolorosa) permitiu definir que: 1. Parestesia dolorosa à estimulação da coluna dorsal da medula espinhal, lesão restrita ao tálamo à tomografia computorizada e dor intermitente como parte do quadro doloroso são fatores de risco maiores para parestesia dolorosa à estimulação de VC / LM / Cl; 2. Alodínia ao frio ou hiperpatia isoladamente e ausência de deficit sensitivo ao exame neurológico são fatores de risco menores; e 3. Idade, sexo, duração da dor, qualidade da dor constante, dimensões da lesão causal e sítio (VC, LM ou Cl) ou tipo (macro ou microeletrodo) da exploração cirúrgica não parecem ser fatores de risco relevantes. O autor sugere também os prováveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese da parestesia dolorosa à estimulação de VC / LM / Cl.

Paresthesiae-producing deep brain stimulation (stimulation of ventrocaudal nucleus - VC, medial lemniscus - ML or internal capsule - IC) is one of the few procedures to treat the steady element of neural injury pain (NIP) currently available. Reviewing the first 60 patients with NIP submitted to deep brain stimulation (DBS) from 1978 to 1991 at the Division of Neurosurgery, Toronto Hospital, University of Toronto, we observed that 6 patients complained of unpleasant paresthesiae with paresthesiae-producing DBS, preventing permanent electrode implantation in all of them. Such patients accounted for 15% of the failures (6 out of 40 failures) in our series. In an attempt to improve patient selection, we reviewed our patients considering a number of parameters in order to determine risk factors for unpleasant paresthesiae elicited by paresthesiae-producing DBS. The results showed that this response happenned only in patients with brain central pain complaining of evoked pain, secondary to a supratentorial lesion. Age, sex, duration of pain, quality of the steady pain, size of the causative lesion and site (VC,ML,IC) and type (micro or macroelectrode) of surgical exploration were not important factors. Unpleasant paresthesiae in response to dorsal column stimulation, restricted thalamic lesion on computed tomography and the occurrence of associated intermittent pain were considered major risk factors in this subset of patients and the presence of cold allodynia or hyperpathia in isolation and the absence of sensory loss were considered minor risk factors. It is our hope that the criteria here established will improve patient selection and so, the overall results of DBS.

A estimulação talâmica ventrobasal (VB), primeiramente realizada por Mazars em 1961, é método útil para o tratamento de dor central e dor de deaferentação. A maneira como ela atua para produzir alívio da dor, porém, é ainda questão de controvérsia. Neste estudo, o autor examina as hipóteses anteriormente propostas e sugere que o alívio da dor obtido pela estimulação de VB se deve a dois prováveis mecanismos: (1) Modulação da atividade anormal em VB e (2) Ativação de uma via multisináptica inibitória para os neurônios nociceptives do tálamo medial, na qual o sistema dopaminérgico nigroestriatal exerce importante papel. A via multisináptica envolvida, bem como os neurotransmissores, são sugeridos: a estimulação de VB, através da via tálamo-cortical glutaminérgica, excitaria o córtex somatosensitivo que, por sua vez, excitaria o córtex motor através dos neurotransmissores excitatórios glutamato e aspartate. No córtex sensitivo-motor se originaria a via corticoestriatal glutaminérgica excitatória para o putâmen anterior, o qual emitiria uma via peptidérgica (substância P) excitatória para o globo pálido interno (via estriatopalidal) e para a substância nigra reticulata (via estriatonigral). O globo pálido interno inibiria o tálamo medial através da via pálido-talâmica gabaérgica. A substância nigra reticulata emitiria projeções gabaérgicas inibitórias para o tálamo medial (via nigrotalâmica) e excitaria a substância nigra compacta. A substância nigra compacta projetaria axônios dopaminérgicos excitatórios para os neurônios estriatais com eferência para o globo pálido interno e substância nigra reticulata e assim por diante. Dados de suporte a esta hipótese são providos por extensa revisão da literatura.

Thalamic ventrobasal (VB) stimulation, first performed by Mazars, in 1961, is a valuable means for treating central and deafferentation pain. The way it acts to achieve pain relief, however, is still a matter of controversy. In this paper, the author examines previously proposed hypotheses and suggests that VB stimulation induces pain relief by activation of a multisynaptyic inhibitory pathway to the medial thalamus, in which the dopaminergic nigrostriatal system exerts an important role and by modulation of abnormal activity in VB itself. The multisynaptic pathway involved, as well as the neurotransmitters, are suggested: VB stimulation excites somatosensory cortex through the glutaminergic thalamocortical pathway, which in turn, sends excitatory glutaminergic axons to the motor cortex. The sensorymotor cortex originates the excitatory glutaminergic corticostriatal pathway to the anterior putamen. The anterior putamen sends excitatory peptidergic (substance P) pathways to the globus pallidus interims (striatopallidal pathway) and to the substantia nigra reticulata (striatonigral pathway). The globus pallidus interims inhibits the medial thalamus through the pallidothalamic GABAergic pathway. The substantia nigra reticulata sends inhibitory GABAergic projections to the medial thalamus (nigrothalamic pathway) and excites the substantia nigra compacta. The substantia nigra compacta projects excitatory dopaminergic axons to the striatal neurons (nigrostriatal pathway) with output to the globus pallidus internus and substantia nigra reticulata and so on. Data to support this hypothesis are provided by an extensive review of the literature.

A despeito de seu uso há longo tempo, a maneira pela qual a estimulação talâmica ventrobasal (VB) produz alívio da dor é ainda desconhecida. Segundo uma das hipóteses mais aceitas, defendida por Tsubokawa dentre outros, a estimulação de VB excita neurônios rafe-espinhais e reticulo-espinhais do bulbo rostroventral, os quais por sua vez emitem respectivamente axônios serotoninérgicos e noradrenérgicos inibitórios para os neurônios nociceptivos de ambos os cornos dorsais através dos funículos dorsolaterais da medula espinhal; essa via é a mesma proposta para a inibição dos neurônios nociceptivos dos cornos dorsais pela estimulação da substância cinzenta periventricular-periaquedutal (PVG-PAG). Tal hipótese, obviamente, subentende a necessidade da integridade dos funículos dorsolaterais da medula; de fato, já foi demonstrado que a secção desses funículos inibe a resposta dos neurônios nociceptivos dos cornos dorsais à estimulação de VB. Se a hipótese mencionada for correta, poder-se-á esperar que: (1) a estimulação unilateral de VB produza alívio bilateral da dor; (2) a estimulação de VB e PVG-PAG sejam úteis para tratar as mesmas modalidades de dor; (3) a estimulação de VB seja ineficaz em pacientes com secção medular completa apresentando dor central de origem medular. Para se avaliar essas possibilidades, foram revistos os pacientes com dor central de origem medular admitidos à Divisão de Neurocirurgia do Toronto Hospital entre junho 1978 e julho 1991 para serem submetidos à estimulação cerebral profunda. Dezesseis pacientes foram operados nesse período, quatro dos quais apresentavam lesão medular completa, segundo critérios clínicos. Todos eram homens, com média de idade de 48 anos e com dor secundária a traumatismo raquimedular. A eficácia da estimulação cerebral profunda foi avaliada nesse subgrupo de pacientes: 75% deles (3 dentre 4) apresentaram excelente alívio da dor à estimulação de VB; a estimulação de PVG, porém, realizada em três desses quatro pacientes, foi ineficaz em todos eles. Além disso, a experiência clínica tem demonstrado que a estimulação unilateral de VB só é eficaz para o tratamento de dor contralateral. Esses resultados, bem como certos achados experimentais fornecidos pela revisão da literatura, parecem prover evidência suficiente para contestar a hipótese de Tsubokawa.

Despite its use for a long time, the way thalamic ventrobasal (VB) stimulation acts to produce pain relief is still unknown. One of the most accepted hypotheses, sponsored by Tsubokawa among others, proposes that VB stimulation excites raphespinal and reticulospinal neurons of the rostroventral medulla which in turn send respectively inhibitory serotonergic and noradrenergic axons through both dorsolateral funiculi (DLF) to the dorsal horn ( DH) nociceptive neurons; this pathway would be the same as is involved in periventricular-periaqueductal gray (PVG-PAG) stimulation induced inhibition of DH nociceptive neurons. This hypothesis implicates the necessity of DLF intactness; in fact, it was showed that section of bilateral DLF inhibits the response of DH nociceptive neurons to VB stimulation. If the above mentioned hypothesis is correct, one could expect that unilateral VB stimulation would produce bilateral pain relief, VB and PVG stimulation would be useful for treating the same modalities of pain and that in patients with central cord-based pain harboring complete cord transection, VB stimulation would not work at all. In order to check these possibilities, the patiens with central cord-based pain admitted to the Division of Neurosurgery, Toronto Hospital between June 1978 and July 1991 to undergo deep brain stimulation (DBS) were reviewed. Sixteen patients were operated on. Based on clinical criteria, four out of these sixteen patients were thought to present complet cord transection (all four were men, with an average age of 48 years and pain secondary to cord injury). The effectiveness of the procedure was evaluated in this subset of patients: 75% of them enjoyed excellent pain relief with VB stimulation; PVG stimulation, however, performed in three out of these four patients, did not produce pain relief. Besides, our clinical experience has demonstrated that VB stimulation is effective in treating only contralateral pain.These results, as well as certain experimental data provided by a review of the literature, seem to provide evidence enough to contest Tsubokawa's hypothesis.